Modèle de déclaration de décès à la CPAM

Voici un modèle de déclaration de décès à la Caisse d’assurance maladie ( CPAM ), à envoyer en recommandé avec accusé de réception:

Madame, Monsieur,
Suite au décès de Monsieur (ou Madame) :
Nom : Prénom :
Lien de famille :
Adresse :
Décès survenu le :
A :
Je procède aux démarches et formalités qui m’incombent.
Je vous demande de bien vouloir verser les arrérages auprès :
–  De Maître (coordonnées du notaire qui gère la succession du mort)
–  De moi-même (coordonnées de l’expéditeur de la lettre)

Si un capital donc est prévu merci de m’indiquer les documents que je dois vous faire parvenir et de m’adresser les formulaires nécessaires.
(A préciser dans certains cas: Jusque la date du décès, j’étais à la charge permanente et réelle de Monsieur (ou Madame) )
Je vous serais obligé(e) de m’accuser réception de cette lettre.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature  et qualité de l’expéditeur de la lettre par rapport au défunt

 

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